救助指南
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城乡困难群众医疗救助申请审批表

时间:2015-11-02 22:55作者:tzax 点击:
户主姓名   家庭人口   患者与户主关系  
患者姓名   性别   身份证号码  
家庭住址   医保/农合卡号  
一卡通账号   农户编码  
申请人类别 1、农村五保户  2、城镇“三无”人员 3、城乡低保户   4、重点优抚对象   5、低收入人员     6、其他困难人员
  就诊医院   大病种类  
住院/门诊总费
  其中,合规
费用
  合作医疗/医保报销金额   个人负担合规金额  
乡镇、街道
审核意见
 
 
 
 
 
 
 
                                                                                                               盖章
                                                                                                           年    月
民政局审批意见  
 
 
 
经研究,同意救助该患者医疗费用           元(按自付合规费用的  %执行)。
 
 
 
                                                                                                                 盖章
                                                                                                                   年    月
 
 
 
                                       

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