时间:2015-11-02 22:57作者:tzax 点击:
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户主姓名 |
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家庭人口 |
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患者与户主关系 |
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患者姓名 |
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性别 |
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身份证号码 |
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家庭住址 |
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医保/农合卡号 |
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一卡通账号 |
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农户编码 |
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申请人类别 |
1、农村五保户 2、城镇“三无”人员 3、城乡低保户 4、重点优抚对象 5、低收入人员 6、其他困难人员 |
就诊医院 |
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大病种类 |
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住院/门诊总费
用 |
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其中,合规
费用 |
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合作医疗/医保报销金额 |
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个人负担合规金额 |
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乡镇、街道
审核意见 |
盖章
年 月 |
民政局审批意见 |
经研究,同意救助该患者医疗费用 元(按自付合规费用的 %执行)。
盖章
年 月
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